南京某人民醫(yī)院急診科具有患者病情危急重、不可預(yù)見性、高風(fēng)險性、疾病譜廣、工作人員任務(wù)繁重、工作難度大等特點，為醫(yī)療糾紛高發(fā)科室。天行健管理顧問公司以醫(yī)療缺陷管理和醫(yī)療質(zhì)量管理為重點，將六西格瑪管理方法用于該醫(yī)院急診科醫(yī)療安全的管理。嚴(yán)格督促臨床科室執(zhí)行交接班、值班、首診負(fù)責(zé)制、危重疑難死亡病例討論、病歷書寫和知情告知等醫(yī)療制度。即通過六西格瑪DMAIC五步法(定義、測量、分析、改進(jìn)和控制)，對醫(yī)療糾紛及醫(yī)療流程中存在的安全隱患進(jìn)行識別，分析對醫(yī)療糾紛產(chǎn)生影響的關(guān)鍵因素，找出解決方案，并制定出相應(yīng)控制計劃改進(jìn)。

1、對該醫(yī)院的醫(yī)療糾紛的原因進(jìn)行分析，通過六西格瑪找出原因并解決。

2、在提高醫(yī)療安全系數(shù)和降低醫(yī)療糾紛發(fā)生率方面的作用。

3、采用醫(yī)療缺陷管理與醫(yī)療糾紛處理相結(jié)合的管理策略，做好核心制度的落實。

4、落實相應(yīng)的績效考核措施，鞏固流程改造成效。

5、加強(qiáng)操作規(guī)程和診療常規(guī)的培訓(xùn)、定期舉行服務(wù)禮儀/溝通技巧培訓(xùn)。

一、急診科實施六西格瑪DMAIC的過程和材料

南京某人民醫(yī)院急診科2013年期間采用傳統(tǒng)方法進(jìn)行管理為基線組，2014年期間實施六西格瑪方法管理為干預(yù)組。基線組采用醫(yī)療缺陷管理與醫(yī)療糾紛處理相結(jié)合的管理策略，以醫(yī)療缺陷管理和醫(yī)療質(zhì)量管理為重點。嚴(yán)格督促臨床科室執(zhí)行交接班、值班、首診負(fù)責(zé)制、危重疑難死亡病例討論、病歷書寫和知情告知等醫(yī)療制度。

1、定義階段

天行健管理顧問公司根據(jù)項目涉及的主要范圍成立由醫(yī)療業(yè)務(wù)部、醫(yī)患協(xié)調(diào)辦公室為核心的項目小組，并確定該醫(yī)院急診科的醫(yī)療糾紛為質(zhì)量關(guān)鍵點。同時，從醫(yī)療爭議事件處理的實際情況出發(fā)，課題組將醫(yī)療糾紛定義為:經(jīng)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量專家委員會討論認(rèn)定，醫(yī)療服務(wù)流程中存在缺陷，與患者投訴有相關(guān)性，且需一定經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償或賠償?shù)尼t(yī)療投訴事件。

2、測量階段

首先召集課題組討論，根據(jù)本項目對醫(yī)療糾紛的定義，挑選2013年期間急診科符合定義的醫(yī)療糾紛共26件。根據(jù)這期間急診科的8.9萬人次計算缺陷率為百萬分之223.6，通過西格瑪水平表換算，西格瑪值等于4.975。

3、分析階段

①、繪制魚骨圖

課題組召集六西格瑪管理小組成員，通過頭腦風(fēng)暴法，群策群力，就醫(yī)療糾紛發(fā)生的環(huán)節(jié)及原因繪制魚骨圖(如圖1)。

②帕累托圖繪制和分析

課題組以魚骨圖為指導(dǎo)，根據(jù)急診科實際工作流程，對2014年期間各起醫(yī)療糾紛的原因進(jìn)行分析，并繪制帕累托圖(如圖2)，發(fā)現(xiàn)服務(wù)態(tài)度/醫(yī)患溝通問題、核心制度未落實、操作規(guī)程不熟悉、知情告知不到位為前四個主要因素，這些因素占醫(yī)療糾紛原因的so%以上。因有些醫(yī)療糾紛由多個原因引起，因此各種類別原因累計總和大于醫(yī)療糾紛總數(shù)。

4、改進(jìn)階段

針對分析階段顯示的主要原因，列出優(yōu)先改進(jìn)項目，分別從加強(qiáng)核心制度(特別是首診負(fù)責(zé)制、交接班和會診制度)的落實、加強(qiáng)操作規(guī)程和診療常規(guī)的培訓(xùn)、定期舉行服務(wù)禮儀/溝通技巧培訓(xùn)、宣傳知情告知的重要性及加強(qiáng)危急值報告及時性等方面著手，制定3W改進(jìn)計劃。

5、控制階段

2014年期間嚴(yán)格落實六西格瑪管理策略所制定的各項改進(jìn)措施，定期復(fù)查，發(fā)現(xiàn)問題及時督促整改，并落實相應(yīng)的績效考核措施，鞏固流程改造成效。結(jié)束后重新收集急診科醫(yī)療糾紛及MSC等數(shù)據(jù)，并與改進(jìn)前數(shù)據(jù)進(jìn)行比較。

二、急診科實施六西格瑪DMAIC的結(jié)果

1、 MSC與醫(yī)療糾紛發(fā)生率的比較

干預(yù)組MSC值顯著高于對照組，醫(yī)療糾紛發(fā)生率顯著低于對照組，說明改進(jìn)措施有效。干預(yù)組西格瑪值從對照組的4.975提高到5.227(詳見表3)。

三、急診科實施六西格瑪DMAIC的結(jié)論

六西格瑪管理于1986年由摩托羅拉公司開發(fā)，最初作為商業(yè)管理策略主要用于制造業(yè)，以優(yōu)化流程、提高質(zhì)量和減少浪費為目標(biāo)，最近十年來逐漸應(yīng)用于醫(yī)療衛(wèi)生和實驗室研究等行業(yè)。六西格瑪管理目標(biāo)是在生產(chǎn)符合客戶要求的產(chǎn)品過程中減少差錯或缺陷，是指每百萬個機(jī)會中不合格率接近3.4的質(zhì)量水平。此研究項目在定義、測量后，采用繪制魚骨圖和帕累托圖，找出急診科醫(yī)療糾紛發(fā)生環(huán)節(jié)、原因，列出優(yōu)先改進(jìn)項目，制定3W改進(jìn)計劃，包括應(yīng)急措施和長期措施，結(jié)合整改單發(fā)放、績效考核等措施。通過課題項目實踐發(fā)現(xiàn)，六西格瑪管理應(yīng)用于急診科醫(yī)療糾紛的防范管理，取得了明顯的效果，急診科MSC值顯著提高，而醫(yī)療糾紛發(fā)生率也顯著降低，醫(yī)療安全西格瑪值從4.975提高至5.227。

六西格瑪管理采用DMAIC五步法，即定義、測量、分析、改進(jìn)和控制五個步驟，有利于對復(fù)雜問題進(jìn)行深入剖析和理解，有利于尋找解決問題的方法。六西格瑪管理是一種通過消除錯誤、減少浪費和優(yōu)化流程來最大化滿足客戶需求的質(zhì)量管理方法，用于急診科醫(yī)療安全管理，可降低醫(yī)療糾紛發(fā)生率，提高M(jìn)SC，有利于緩解醫(yī)患關(guān)系。

該項目效益主要包括以下5個方面:

1、六西格瑪管理應(yīng)用于急診科醫(yī)療糾紛的防范管理，取得了明顯的效果，急診科MSC值顯著提高。

2、該醫(yī)療糾紛發(fā)生率顯著降低，醫(yī)療安全西格瑪值從4.975提高至5.227。

3、人力成本方面，可節(jié)約各相關(guān)職能部門處理醫(yī)療糾紛的工作量。

4、從經(jīng)濟(jì)上考慮，該項目效益體現(xiàn)為醫(yī)療糾紛發(fā)生數(shù)減少帶來的經(jīng)濟(jì)賠償額減少。

5、從社會效益來說，可為廣大患者提供更有效安全的醫(yī)療服務(wù)，從而提高患者對醫(yī)療服務(wù)的滿意度。