具體行動如下:
建立FMEA團隊，繪制流程圖，找出靜脈用藥安全不良事件的失效模式及相關原因，計算風險指數(shù)，進行風險預警分級，優(yōu)化流程，改進措施。
1.成立了6個靜脈用藥安全FMEA小組，由護士長擔任組長，包括1名副護士長、2名主管護士、2名護士和1名護士。
2.利用FMEA/的分析步驟，團隊成員繪制了靜脈藥物使用流程圖，并列出了靜脈藥物治療的六個步驟:
1)吃藥。每天早上，患者的靜脈用藥必須由醫(yī)護人員在電腦上操作后才能從內(nèi)藥房領取，藥物會在09: 00左右送回病房。
2)配藥，根據(jù)輸液卡上大量藥品的醫(yī)囑，由病區(qū)護士選擇負責病人的藥品，不核對兩種藥品。
3)配藥，在患者和家屬的催促下，快速完成配藥。
4)點滴，09: 30左右開始靜脈輸液。
5)給藥，12: 00前只能加2、3組，12: 00后仍有80%的患者未服藥完畢，交給晨間護士。
6)拔針，中午病人完成輸液，早班護士完成拔針。
3.頭腦風暴法用于識別可能導致靜脈用藥錯誤的潛在危險失效模式。
4.風險優(yōu)先級指數(shù)(RPN):嚴重性(S)、發(fā)生概率(O)和檢出率(D)越高，RPN和RPN越高，說明優(yōu)先級問題需要解決。
5.制定改進措施。
1)每天下午，第二天護士靜脈注射藥物時，會記錄每張病床的缺藥情況。
2)每天下午藥房缺藥，向藥房借藥。
3)每天下午，護士按照醫(yī)生的吩咐，把借來的藥借給護士。
4)第二天07: 00安排兩名護士仔細檢查藥物，開始配藥。
5)08:30，配藥開始輸液。
6)80%的患者在12: 00接受藥物治療，以緩解早期換班的壓力。
7)中午早班時間充足，加藥拔針工作順利完成。
結果
對比干預前后的護理失敗模式，根據(jù)該公式，降低百分比=(干預前RPN-干預后RPN)/干預前RPN，得出干預后風險百分比為干預前總風險的55.58%，患者滿意度提高，無靜脈用藥錯誤。
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