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2016年，加州大學(xué)歐文分校健康超綜合癌癥中心報告了4例涉及髓系生長因子(MGFs)缺失劑量的用藥錯誤的護(hù)理差錯。回顧電子系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)3300劑MGFs醫(yī)囑/訂單中有116劑（3.52%）缺失。因MGF缺漏執(zhí)行導(dǎo)致癌癥患者化療治療延誤、急診就診、急診住院或者直接住院等不良后果，增加了醫(yī)療資源負(fù)擔(dān)和增加了病人痛苦。

針對上述情況，加州大學(xué)歐文分校健康超綜合癌癥中心通過運(yùn)用六西格瑪進(jìn)行項目質(zhì)量改進(jìn)，計劃將MGFs劑量失誤率由3.52%減少到0.5%，結(jié)果獲得了良好的改善效果。

二、研究設(shè)計

1.進(jìn)行了根本原因分析，以確定系統(tǒng)和/或流程故障的根本原因，這導(dǎo)致了可能的解決方案的過程機(jī)會。

2.六西格瑪原則和工具被應(yīng)用于整個項目的每個階段，通過回顧性醫(yī)療記錄回顧收集相關(guān)基本資料，并外推到帕累托圖。

3.進(jìn)行1年內(nèi)訂購的所有的MGF電子病歷系統(tǒng)回顧，以確定哪些劑量錯過了和他們相關(guān)的訂單細(xì)節(jié)。

4.進(jìn)行變更管理計劃按計劃-研究-實施的模式進(jìn)行整改。

三、根因分析

六西格瑪促進(jìn)癌癥患者骨髓生長刺激因子注射的用藥安全

▲價值流程圖進(jìn)行分析MGFs劑量缺漏的原因

從2015年3月1日至2016年2月29日，3300劑MGF中有116劑被遺漏（3.52%）。精益小組運(yùn)用了價值流程圖分析出MGF的缺漏的根本原因。

1.系統(tǒng)應(yīng)用程序缺乏MGF訂單下達(dá)的重要提醒信息

2.目前住院患者的MGF門診訂單沒有一致的操作流程。

緊接著進(jìn)行醫(yī)療系統(tǒng)回顧深度剖析了116例MGF缺漏案例中發(fā)現(xiàn)，組成116例MGF使用缺漏的案例中聚非格司汀注射占76.7%、非格司汀或生物類似注射占16.4%和非非格司汀輸送試劑盒占6.9%。

這些缺漏案例主要來源于化療的電子醫(yī)囑占75.9%，手寫單8.6%，獨立電子單7.7%，通過電話下單5.2%，口頭訂單2.6%。

在婦科腫瘤處方中缺漏的MGF占最大的比例高達(dá)41%。10次缺漏劑量導(dǎo)致患者需要接受抗生素治療：一半是住院患者，一半是門診患者。

四、統(tǒng)計方法選擇

1.數(shù)據(jù)收集：基線數(shù)據(jù)收集來自于回顧性醫(yī)療記錄審查和帕累托圖表。

2.運(yùn)用六西格瑪（計數(shù)從0到6,6是最佳結(jié)果）來衡量過程變化和缺陷的減少程度以及準(zhǔn)確性的提高，進(jìn)行干預(yù)前后的效果對比。

六西格瑪促進(jìn)癌癥患者骨髓生長刺激因子注射的用藥安全

▲統(tǒng)計方法

五、改善措施

1.在應(yīng)用程序中增加MGF醫(yī)囑/訂單的提醒功能，由最初單次就診的訂單將在24小時后自動停止MGF訂單，改為只有90天的循環(huán)賬戶用于訂購化療和MGF，并且在患者就診后會生成就診總結(jié)充分提醒護(hù)士該患者的使用MGF情況。

2.改進(jìn)醫(yī)囑/訂單下達(dá)后處理流程，更改不進(jìn)行系統(tǒng)下達(dá)醫(yī)囑/訂單的情況，增加護(hù)士在醫(yī)療記錄中進(jìn)行MGF訂單狀態(tài)審查，加強(qiáng)了門診MGF訂單的系統(tǒng)追查。

3.既往MGF處于等待狀態(tài)的訂單往往沒有記錄；現(xiàn)在，護(hù)士必須記錄或重新安排MGF的劑量。同樣，與系統(tǒng)和實踐的改變一樣，以解決婦科腫瘤學(xué)放置MGF訂單前 EMR不一定打算給藥，但現(xiàn)在將在醫(yī)療記錄審查中包含MGF訂單狀態(tài)，以便在需要MGF時與各方溝通。

4.增加安全系統(tǒng)提醒的功能，每天早上都有前一天漏劑量的MGF報告。另外增加在每天結(jié)束時對輸液中心的冰箱進(jìn)行物理檢查，以確定遺漏的劑量。